Şehir hastaneleri sağlık harcamaları üzerinde büyük baskı oluşturacak gibi

 Bir önceki yazımda Türkiye’nin KÖİ projelerinden kaynaklanan doğrudan ve koşullu taahhütlerini yazdım. Taahhütlerin yüksekliği gençlerimizin geleceği adına gerçekten düşündürücüdür. Malum bu taahhütlerin ödemesi 25 yıla yayılıyor ve büyük ihtimalle bugünün yetişkinlerinin kararlarıyla oluşan bu ödemeler bugünün gençleri/yarının yetişkinleri tarafından ödenecek. Şehir hastanelerine yapılan taahhütleri yakından inceleyince endişem daha da büyüdü. Ulaştırma yatırımlarında ücretleri kullanıcılar ödüyor. Gerçekleşen gelir, başlangıçta öngörülen ve özel sektöre taahhüt edilen gelirden düşük olursa aradaki fark vergi gelirlerinden yatırımcıya ödenecektedir (koşullu yükümlülük). Oysa şehir hastanelerinde ödeme doğrudan devlet bütçesinden yapılacaktır (doğrudan yükümlülük).


Otoyollarda Portekiz'in acı tecrübesi
Şehir hastaneleri konusunda endişemin artmasının nedeni, Portekiz’in yol projelerinde yaşadığı acı deneyimi hatırlamamdan kaynaklanıyor. 1997 yılında Portekiz hükümeti karayolu sektöründe şehir hastanelerine benzer bir model geliştirdi. SCUT olarak isimlendirilen bu modelde hizmet kullanım bedelini hükümet vergi gelirlerinden ödüyordu (SCUT terimi Portekizce’de “kullanıcılar için maliyet yok-no cost for he users” ibaresinin kısaltılmasıdır). Başlangıçta hükümet için düşük finansal maliyetler içerdiği düşünülen bu yollar, uygulamada büyük finansal harcama kaynağı oldu. 2007 yılına gelindiğinde, yıllık €700 milyon Euro tutarındaki ödeme kamu finansmanı açısından sürdürülemez hale geldi. Hükümet çaresizlikten kullanıcılara bedava sağladığı SCUT yollarını ücretli hale getirdi. Bu defa da SCUT yollarında trafik %30-60 arasında düştü. Anlaşıldı ki talep tahmini iyimser yapılmış ve buna bağlı olarak yol projeleri ihtiyaçtan çok daha büyük belirlenmiş (Portekiz SCUT tecrübesi için bu makaleye bakabilirsiniz).

Şehir hastaneleri
Şehir hastaneleri olarak da adlandırılan kamu özel işbirliği/ortaklığı modelinde başlangıç yatırımı özel ortağın sağladığı finansman ile karşılanmaktadır. Özel ortak 25 yıllığına bu binaların bakım ve onarım dahil işletmesini üstlenmektedir. Buna karşılık devlet özel ortağa 25 yıl boyunca hizmet bedeli taahhüdünde bulunmaktadır. Bu tutar güncel kurdan 10,8 milyar TL’dir. Öykünün endişe verici yönü tam burada başlıyor.

Aşağıdaki grafikte Sağlık Bakanlığı’nın genel sağlık harcamaları ve yatırım harcamaları gösterilmektedir(grafiği büyütmek için üzerini tıklayınız).

 Sağlık Bakanlığı bütçesinin GSYİH’ya oranı 2000’li yılların başında %1,5-2 civarında iken, bu oran 2010’dan sonra % 2,2-2,4 seviyesine çıktı. 2002-2013 yılları arasındaki gerçekleşen harcama artış hızı esas alınırsa, 2016 yılında sağlık harcamalarının 28 milyar TL ve yatırım harcamalarının da 6,3 milyar TL olacağı beklenir. (Önemli not: genel sağlık harcamaları yatırım harcamalarını da içermektedir).

Şehir hastanelerinin hizmet bedelleri TL üzerinden belirlenmekte ve enflasyon ve finansmanın sağlandığı yabancı para cinsindeki değişime göre güncellenmektedir. Hizmet bedellerini sözleşme dönemindeki kurdan Euro’ya çevirdim ve 2016 değerini hesaplamak için güncel kuru esas aldım.

Endişelerim
 Bu hesaplamalar çerçevesinde, aşağıdaki grafikte Sağlık Bakanlığı’nın 2016 yılı itibariyle genel sağlık ve yatırım harcamaları ile yaklaşık 43 bin yatak kapasiteli şehir hastanelerine ödenecek yıllık hizmet bedeli tutarı gösterilmektedir (grafiği büyütmek için üzerini tıklayınız).

 

 

Bu grafik özetle şunları öneriyor:

1. Yaklaşık 43 bin yataklı şehir hastanelerinin yıllık hizmet bedeli ödemesi Bakanlık bütçesinin yaklaşık % 39’unu oluşturacak.Hizmet bedeli ödemesi Bakanlığın yatırım bütçesinin 1,7 katı olacak.

2. Bu ödemeler için merkezi hükümet bütçesinden önümüzdeki yıllarda bu tutarda yeni bir ödenek ayrılacak ya da Bakanlık kendisine tahsis edilen hali hazırdaki ödeneğindeki öncelikleri gözden geçirecek.Diğer bir deyişle merkezi hükümet bütçesi her halûkarda ciddi bir finansal sıkıntı yaşayacak.

3. Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2014 yılında bakanlığın 124 bin hastane yatağı var. Bu yatakların önemli bir kısmı şehir hastaneleri tarafından yenileniyor. Geri kalan yaklaşık 80 bin yatağın yenilenmesi ve yeni yatırımların yapılması için gereken finansman ve Bakanlığın kendi hastanelerinde ve şehir hastanelerinde verilecek sağlık hizmetleri için gerekli cari harcamalar (personel, mal ve hizmet alımı vb.) nasıl karşılanacak?

4. Dilimi ısırarak söylüyorum; yoksa Portekiz yol KÖİ’lerinde olduğu gibi finansal zorluklar nedeniyle hizmet kullanıcılarından/bu hastanelerin misafirlerinden -nereye kadar olacağı şimdiden öngörülemeyen- daha yüksek ücretler mi istenilecek?